检 测 委 托 单
张家口安泰职业安全检测评估有限公司：
根据《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安监总局令第47号）、《河北省作业场所职业卫生监督管理办法》（河北省人民政府令（2008）第12号）等法律法规的规定，兹委托贵单位开展本公司 年度工作场所职业病危害因素的检测工作（本公司地址： ），具体检测内容见附录一，企业基本情况见附录二，企业生产工艺流程见附录三，企业平面图见附录四。
本公司承诺：积极配合贵单位的现场调研与检测工作，并对所提供的生产车间设备布局、生产工艺、职业病危害防护设施、个体防护用品、原辅材料组成与产品、接触职业病危害因素的作业人数、作业时间等职业健康资料的真实性、完整性、合法性负责。如上述内容有虚假与遗漏本公司将承担责任。
委托单位（盖章）：
委托时间： 年 月 日
附录一：
工作场所职业病危害因素检测一览表
|
被检方联系人： |
固定电话： |
手机： | ||||||||
|
联系地址： |
传真号码： | |||||||||
|
邮政编码： |
电子邮件： | |||||||||
|
检测地址： | ||||||||||
|
检 测 内 容 | ||||||||||
|
采样（检测）地点 |
职业病危害 因素名称 |
职业病危害防护设施 |
个体防护 用品 |
接触 人数 |
接触时间（小时/天） |
检测 样品数 | ||||
|
车间 |
岗位 | |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
附录二
企业基本情况
|
企 业 名 称 |
|
所属行业 |
| ||||
|
地 址 |
|
所在区域 |
| ||||
|
企 业 性 质 |
□国企 □集体 □私营 □港澳台商 □中外合资 □外商合/独资 □其它企业 | ||||||
|
主 要 产 品 |
|
生产规模 |
| ||||
|
职工总人数 |
|
生产 人数 |
|
接触职业危害因素人数 |
男： 人 女： 人 化学因素： 粉尘 人 毒物 人 物理因素： 人 | ||
|
主要职业危害因素 |
| ||||||
附录三
企业生产工艺流程
（相关作业岗位请注明使用的原辅材料名称及组成成分）
（可粘贴）
附录四
企业平面图
（可粘贴）